454- Bệnh án
BỆNH NHÂN NAM THỊ LỰC GIẢM, SỐT
Tác giả: Bs Thomas R. Hedges và Cs – Đại học Tufts HK
OSN 8/25.
1 – Lý do nhập viện
Bệnh nhân nam, 32 tuổi, nhập viện vì thị lực giảm và sốt không rõ nguyên nhân. Bệnh sử nội khoa: trào ngược axit, đã sử dụng omeprazole , amphetamne và dextroamphetamine.
Bệnh sử phẫu thuật: mổ ruột thừa.
Bệnh nhân không dị ứng, không hút thuốc, uống rượu hoặc ma túy.
Lịch bệnh: Các triệu chứng bắt đầu một tuần trước khi đến khám, sốt và ớn lạnh. 3 ngày sau, bệnh nhân thấy một đốm hình mũi tên ở MT, ruồi bay, không đau. Bệnh nhân đến khoa cấp cứu địa phương sau đó nhập viện.
2 – Khám nghiệm
Thị lực: MP 20/30, kính lỗ 20/20 ; MT 20/200, kính lỗ 20/60 ; NA: 13 mmHg 2 mắt ; Đồng tử: đểu, giãn nở tốt ; Thị trường đối chiếu và cứ động nhãn cầu: tốt ; Đáy mắt: MP mờ gai, MT phù gai, bờ mờ nổi cao (H1).
Hình 1: Hinh chụp đáy mắt màu, MP (a) MT (b)
Chú thích: a- Gai thị phía mũi mờ.b- Phù gai 360 độ, ánh hoàng điểm phía mũi yếu.
3 – Thử nghiệm
- OCT hoàng điểm: MP bình thường, MT: dịch trong võng mạc từ thị thần kinh lan vào hoàng điểm phía mũi và hố hoàng điểm (H2).
Hình 2: OCT hoàng điểm MT qua đầu thị thần kinh (a) và hố hoàng điểm ( b).
Chú thích: Dịch trong võng mạc quanh gai lan về hoàng điểm phía mũi và hố hoàng điểm.
- OCT lớp RNFL: MP mỏng phía mũi, MT mỏng 360 độ phân tán, dịch trong võng mạc quanh gai (H3).
- Hình 3: OCT lớp RNFL.
Chú thích: MP Chiều dày trung bình 107 mmm, mỏng nhẹ ở phía mũi. MT : Chiều dày trung bình 255 mmm phân tán.
Thoạt đầu, nghi ngờ phù gai 2 mắt. Nhưng OCT RNFL không thấy chiều dày MP thay đổi.
Vậy chẩn đoán là gì?
I- GIẢI ĐÁP
1- Chẩn đoán phân biệt
Thị lực giảm gần đây, bệnh nhân MT bị phù gai với dịch trong võng mạc lan rộng và MP có thể bị phù gai, chẩn đoán gồm:
- Tăng áp lực nội sọ (do chèn ép, tắc nghẽn dịch não tủy do bướu hoặc tăng áp lực sọ não vô căn).
- Nhiễm trùng (bệnh Lyme, giang mai, mèo cào).
- Bệnh viêm (như U thần kinh)
- Bệnh mất myelin (như bệnh tự miễn, viêm tủy- thị thần kinh, glycoprotein oligodendrocyte).
- Do dinh dưỡng, ngộ độc hay bệnh Leber.
2- Xét nghiệm
- Nhiễm trùng: âm tính với: COVID 19, công thức máu toàn phần, bảng chuyển hóa đầy đủ, HIV, axit lactic, X quang ngực, CT mạch máu, đầu và cổ. PCR và ERS tăng, vì phù gai 2 mắt, bệnh nhân được chọc dò tủy sống để kiểm tra áp lực mở, dịch não tủy và nhuộm gram.
- Huyết thanh học Viêm tủy- thị thần kinh, glycoprotein oligodendrocyte myelin, bệnh Lyme, giang mai, Bartonella, MRI não và hốc mắt. Hầu hết các kết quả đều âm tính, nhưng chưa có kết quả huyết thanh. Bệnh nhân xuất viện.
. Một ngày sau: Thị lực MP 20/20, MT 20/20 lệch tâm ; Thị trường 30-2: MP tốt, MT ám điểm cạnh tâm (H4).
Hình 4 : Thị trường Humphrey 30-2
Chú thích: a – MT: điểm mù cạnh tâm
b- MP : bình thường.
OCT RNFL: MT giảm chiều dày, dịch trong võng mạc được cải thiện, MP ổn định.
3- Chẩn đoán nghi ngờ
Viêm thị thần kinh võng mạc ở MT, khi hỏi lại: bệnh nhân có nuôi mèo .
4- Chẩn đoán xác định
Nồng độ IgG của Bartonella Henselae của bệnh nhân tăng 1/2560 ( bình thường < 1/ 320) và nồng độ IgM của B. Henselae tăng 1/ 200 ( bình thường < 1/100). Vì các triệu chứng của bệnh nhân giảm khi tái khám, thị lực cải thiện, bệnh nhân điều trị steroid đường uống để hỗ trợ phù thị thần kinh và dịch võng mạc còn sót lại, cùng với doxycyclin , rifamycin và prednisone giảm liều dần. Dựa trên lâm sàng, xét nghiệm và điều trị, bệnh được chẩn đoán : Bartonella Henselae.
II- BÀN LUẬN
- Henselae là một loại vi khuẩn gram âm thường do mèo cào. Khuẩn này thường được truyền qua bọ chét hoặc một loại ruồi, khi phân của chúng lây nhiễm cho mèo rồi truyền sang người. Việc nhiễm sang người có thể do mèo liếm hoặc cào. Bệnh mèo cào thường thấy sau 1 hoặc 2 tuần tiếp xúc với nguồn lây. Các dấu hiệu toàn thân như sốt và nổi hạch. Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch cũng có thể gặp các triệu chứng nặng hơn như: nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương hoặc viêm não khoảng 2 đến 7%. Bệnh nhân cũng có thể bị hội chứng mắt Parinaud với hạch bạch huyết trước tai và viêm kết mạc.
- Henselae cũng gây viêm võng mạc thần kinh do nhiễm trùng. Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NIH) thấy khoảng 1 đến 2% bệnh nhân mèo cào bị viêm võng mạc thần kinh, ảnh hưởng đến gai thị và mạch máu, làm rò rỉ protein vào các lớp võng mạc ngoài của hoàng điểm theo hình sao. Tuy nhiên, như ở bệnh nhân này, không phải lúc nào bệnh cũng biểu hiện hoàng điểm hình sao điển hình. Ngoài nghi ngờ cao dựa trên lâm sàng, chẩn đoán nồng độ Bartonella trong huyết thanh, sau khi các nguyên nhân nhiễm trùng và viêm khác đã loại trừ. Bệnh có thể tự khỏi, nhưng vẫn nên điều trị nội khoa với Doxycycline, Azithromycin, Rifampin, bổ sung thêm corticosteroid để giảm viêm.
Tiến trình của bệnh nhân
Tái khám 6 tuần sau: Thị lực 20/20 hai mắt, thị lực màu đầy đủ. Khiếm khuyết thị trường đã được khắc phục, mặc dù MT vẫn có một ám điểm nhỏ ở cận tâm, phù gai và dịch trong võng mạc đã được cải thiện, không bị sao hoàng điểm.
BS NGÔ VĂN PHƯỢNG
BS NG CƯỜNG NAM
Lược dịch