ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ MỔ CẮT THỂ KÍNH QUA PARS PLANA (PPV) Ở BỆNH NHÂN BỊ VÕNG MẠC TIỂU ĐƯỜNG TĂNG SINH (PDR)

165-Nghiên cứu:

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ MỔ CẮT THỂ KÍNH QUA PARS PLANA (PPV) Ở BỆNH NHÂN BỊ VÕNG MẠC TIỂU ĐƯỜNG TĂNG SINH (PDR)

Tác giả: BS Ahmed M. Alshaikhsalama và Cs Đại học Dallas Texas HK- Oph. Ret 8/24.

Mục đích:

Đánh giá các đặc điểm lâm sàng ảnh hưởng đến kết cục phẫu thuật ở bệnh nhân cắt thể kính qua pars plana (PPV) điều trị biến chứng của bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh (PDR)

Thiết kế:

Loạt trường hợp quan sát liên tiếp hồi cứu bệnh viện ở Bệnh viện Dallas Texas từ năm 2014 đến năm 2019.

Đối tượng:

732 bệnh nhân ( 933 mắt) được mổ PPV điều trị biến chứng PDR.

Phương pháp:

Dữ liệu thu thập gồm: nhân khẩu học, chỉ định phẫu thuật, liệu pháp bổ trợ, tiến trình lúc mổ, biến chứng và thị lực tốt nhất (BCVA). Thống kê được thực hiện: phân tích phương sai, phân tích đa biến.

Đo lường kết cục chính:

Thị lực sau mổ, tỷ lệ thành công về cơ thể học và các biến chứng sau mổ.

Kết quả: 393 bệnh nhân là nam (509 mắt, 54,5%) tuổi trung bình 52, thị lực sau mổ ở tháng thứ 6 có sự khác biệt đáng kể giữa các chỉ định phẫu thuật đối với xuất huyết thể kính (VH), bất thường ở mặt phân cách hoàng điểm- thể kính và bong võng mạc do co kéo (TRD). Liệu pháp tiền phẫu hỗ trợ bằng quang đông võng mạc ( PRP) so với không PRP và insulin so với không insulin phối hợp với cải thiện thị lực, lý do ở phẫu thuật viên phối hợp với giảm thị lực sau mổ.

Tỷ lệ thành công ở cơ thể học đối với bong võng mạc do co kéo (TRD) là 85% ( 495 mắt). Bong võng mạc do co kéo kết hợp bong võng mạc có lỗ rách (RRD) cho tỷ lệ thành công thấp hơn so với TRD ở hay không ở hoàng điểm. Bệnh nhân bị bong võng mạc tái phát sau mổ có thị lực trước mổ kém và ở người trẻ tuổi. Biến chứng sau mổ ở 699 mắt (75%), trong đó VH (498 mắt,

53%), đục T3 (465, 50%) và Glôcôm

(149, 16%) thường thấy nhất. 236 mắt (25%) cần mổ PPV lần thứ hai. Viêm nội nhãn (1 mắt <1%) và bong mạch mạc (5 mắt <1%).

Kết luận:

Trong loạt hồi cứu này, phân tích kết quả mổ ở bệnh nhân bị biến chứng do PDR, mổ cắt thể kính để cải thiện thị lực trung bình với mổ bổ sung. Chỉ định phẫu thuật, thị lực khi khám đầu tiên và liệu pháp hỗ trợ có tác động đến kết quả.

= = = = = = = = = = = =

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh võng mạc tiểu đường là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực ở người lớn có thể phòng ngừa được. Bất chấp những tiến bộ trong tầm soát và xử lý bệnh tiểu đường, bệnh nhân vẫn bị mất thị lực khi bệnh tiến triển.

Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh là phản ứng sinh lý đối với thiếu máu võng mạc kéo dài do tiểu đường lâu năm, với sự tương tác giữa các yếu tố sinh mạch như VEGF gây tăng sinh mạch máu .

Bong võng mạc do co kéo (TRD), xuất huyết thể kính (VH) và bất thường ở mặt phân cách hoàng điểm- thể kính là những biến chứng thường gặp của PDR làm mất thị lực.

Mổ cắt thể kính qua pars plana (PPV) là một liệu pháp có tiềm năng ở bệnh nhân bị biến chứng của PDR và giúp ổn định thị lực cho bệnh nhân. PPV là một thủ thuật loại bỏ lực co kéo võng mạc tái dính võng mạc, quang đông nội soi và bơm độn khí để điều trị các biến chứng của PRD.

Có nhiều cải tiến trong kỹ thuật mổ như: cắt thể kính với kim nhỏ và mở rộng chỉ định mổ giúp PPV đạt kết cục về thị lực tốt hơn.

Tuy nhiên, các đặc điểm của bệnh nhân như can thiệp quanh lúc mổ vẫn chưa được biết đầy đủ hoặc cho kết quả không đồng nhất. Ví dụ các nghiên cứu khác nhau cho lợi ích khác nhau khi chích thuốc kháng VEGF vào thể kính. Ngoài ra, những kết luận ở phân tích phụ đã giới hạn về dữ liệu cá nhân bệnh nhân và kết hợp với các nghiên cứu khác nhau. Do đó, cần có những đặc trưng của bệnh nhân rõ ràng hơn để đánh giá tốt hơn về chiến lược điều trị PDR.

Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá các đặc điểm lâm sàng tác động đến kết quả PPV ở bệnh nhân để điều trị biến chứng của PRD. Đo lường kết cục chính gồm: kết cục về thị lực, tỷ lệ thành công về cơ thể học và các biến chứng sau mổ. Đặc điểm của bệnh nhân và kết quả sau mổ giúp hiểu rõ hơn về xử lý thành công bệnh võng mạc tiểu đường sau mổ.

BÀN LUẬN

Tong nghiên cứu hồi cứu này, chúng tôi coi lại kết quả mổ PPV ở bệnh nhân bị PDR . Nhìn chung, bệnh nhân có kết quả tốt về thị lực 6 tháng sau mổ. Sự phối hợp lớn nhất là thị lực cải thiện

sau mổ liên quan đến các yếu tố trước mổ như dùng liệu pháp hỗ trợ và độ nặng của bệnh.

Trong quần thể nghiên cứu này, bệnh nhân được chích thuốc kháng VEGF trước mổ không cho kết quả tốt hơn. Trái với các nghiên cứu khác, thị lực bệnh nhân sau mổ không tốt hơn và tỷ lệ thành công về cơ thể học cao hơn, tỷ lệ do phẫu thuật viên thấp hơn hoặc tỷ lệ VH sau mổ thấp hơn khi chích thuốc kháng VEGF trước mổ. Mặc dù thuốc kháng VEGF có hiệu quả ở DR khi không mổ, nhưng chích thuốc này đơn lẻ trước mổ có thể không hiệu quả về kết quả của thị lực. Tuy nhiên, một số nghiên cứu thấy sự liên quan giữa chích thuốc kháng VEGF và thời gian mổ ngắn hơn, tỷ lệ xuất huyết trong lúc mổ ít hơn. Những nguy cơ phối hợp với chích thuốc kháng VEGF trước mổ như: bong võng mạc do co kéo. Ngoài ra, điều trị PRP trước đó có liên quan đến cải thiện thị lực 6 tháng sau mổ. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Patel và Cs, ngoài ra tác giả cũng thấy điều trị PRP làm giảm VH sau mổ. Những dữ kiện này hỗ trợ việc sử dụng nhiều liệu pháp để tối đa hóa kết quả cho bệnh nhân.

Nghiên cứu của Nisic và Cs thấy điều trị PRP trước mổ làm mức VEGF thấp hơn lúc mổ, điều này do một cơ chế ở đằng sau lợi thế của điều trị PRP: giảm tín hiệu về tăng sinh mạch máu, ngoài ra các biến chứng trong và sau mổ

giảm ở bệnh nhân đã điều trị PRP trước đó, đã hỗ trợ cải thiện thị lực trong nghiên cứu của chúng tôi.

HbA1c cao nhất trong và quanh lúc mổ không liên quan đến thị lực sau mổ, chỉ định phẫu thuật hoặc tỷ lệ thành công về cơ thể học của TRD. A1c cao nhất quanh lúc mổ đều cho kết quả tương tự. Vì HbA1c là một dấu hiệu nhậy cảm của bệnh tiểu đường tiến triển nên có mối liên quan với kết quả phẫu thuật hoặc chỉ định phẫu thuật.

Chúng tôi cho rằng vì chế ngự tiểu đường kém trong quần thể nghiên cứu của chúng tôi, nên HbA1c không phải là một chỉ số nhậy cảm về kết quả phẫu thuật. Vì PDR là biến chứng ở giai đoạn cuối của bệnh tiểu đường, nên HbA1c không phải là thước đo độ nhậy cảm về sự tiến triển của bệnh ở mắt nặng. Một nghiên cứu khác thấy không có sự khác biệt đáng kể về HbA1c giữa bệnh nhân tiểu đường bị bệnh võng mạc không tăng sinh và bệnh nhân không bị bệnh võng mạc. Cũng không có sự khác biệt về HbA1c ở người bị bệnh võng mạc không tăng sinh nhẹ và trung bình. Điều này ủng hộ quan điểm HbA1c không phải là một chỉ bảo về sự tiến triển của bệnh ở mắt.

Mặc dù huyết áp cũng không liên quan đến thị lực sau mổ, các chỉ số tiểu đường khác cũng được đưa vào kết quả. Bệnh nhân tiểu đường loại 2 không điều trị insulin có thị lực xấu

hơn so với bệnh nhân được điều trị. Bệnh nhân chế ngự tiểu đường kém thường bắt đầu điều trị insulin, việc điều trị này có thể đại diện cho bệnh nhân thử áp dụng liệu pháp tối đa để chế ngự tiểu đường. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân điều trị insulin không có mức A1c tốt hơn bệnh nhân không điều trị insulin, do đó cơ chế gây cải thiện thị lực vẫn chưa được biết rõ.

Chỉ định phẫu thuật có liên quan đến thị lực sau mổ. Ở bệnh nhân đã mổ TRD có thị lực sau mổ xấu hơn đáng kể so với bệnh nhân mổ VH. Ngoài ra, bệnh nhân bị TRD lan vào hoàng điểm có thị lực xấu hơn bệnh nhân TRD không lan vào hoàng điểm. HbA1c cao nhất quanh lúc mổ không khác biệt giữa bệnh nhân bị VH so với bệnh nhân bị TRD. Một lần nữa, các dấu hiệu tiểu đường nói chung dường như không liên quan đến mức độ nặng của bệnh ở mắt. Bệnh nhân có chỉ định mổ là bệnh nhân trẻ bị TRD nhiều hơn bệnh nhân lớn tuổi và có tỷ lệ thành công về cơ thể học thấp hơn. Mặc dù bệnh nhân tiểu đường loại 1 trong nghiên cứu của chúng tôi trẻ hơn so với bệnh nhân tiểu đường loại 2, nhưng việc này không liên quan đến phân loại bệnh tiểu đường của bệnh nhân, cả 2 nhóm đều có tỷ lệ chỉ định mổ, kết quả thị lực và tỷ lệ thành công về cơ thể học tương tự nhau.

Điều này trái với dữ kiện của Kumar và Cs thấy bệnh nhân tiểu đường loại 1 có kết quả thị lực kém hơn và tỷ lệ thành công về cơ thể học thấp hơn so với tiểu đường loại 2. Một cơ chế tiềm ẩn gây TRD và bong võng mạc tái phát ở bệnh nhân trẻ là sự xuất hiện của hình thành thể kính. Bs Faulborn và Bowald cho biết thể kính hoạt động như một giàn giáo cho sự phát triển bất thường của mạch máu, gây lực co kéo lên võng mạc. Do đó tỷ lệ bong thể kính sau cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, giữ vai trò bảo vệ làm giảm bong võng mạc do lực co kéo.

Bệnh nhân có vết rách ở võng mạc có thị lực kém hơn bệnh nhân khác vì vết rách võng mạc làm bong võng mạc thứ phát sau mổ, ảnh hưởng đến thị lực. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân bị TRD do phẫu thuật viên có tần suất tái bong sau mổ tương tự như bệnh nhân không do phẫu thuật viên, điều này cũng thấy trong một nghiên cứu trước đây. Do đó kết cục về thị lực xấu hơn do phẫu thuật viên có liên quan đến độ nặng của chỉ định hơn là độ nặng của chính vết rách.

Nhu cầu mổ bổ sung cũng thấy trong nghiên cứu của chúng tôi. Khoảng 25% bệnh nhân cần phải mổ lại với VH, RRD, TRD và loại bỏ dầu silicone là chỉ định chính. Mổ lại thường thấy ở bệnh nhân PDR do tỷ lệ biến chứng sau mổ cao. Khám nghiệm trước đây thấy tỷ lệ mổ lại khoảng 1⁄3 đến 1⁄4 số bệnh

nhân, tương tự như nghiên cứu này. Ngoài ra, các chỉ định thường thấy nhất cũng tương tự, VH nhiều nhất, sau đó là TRD và loại bỏ dầu silicon, tỷ lệ RRD khác nhau ở các nghiên cứu, nhưng khoảng 44% ở bệnh nhân mổ lại.

Tỷ lệ bệnh nhân cần mổ lại đáng kể trong nghiên cứu của chúng tôi và điều tra trước đây nhấn mạnh cần tư vấn cho bệnh nhân trước mổ và theo dõi chặt chẽ sau mổ.

Nghiên cứu trong tương lai có thể đánh giá các dữ kiện trong nghiên cứu này với các nghiên cứu tiền cứu, kết hợp nhiều trung tâm để thẩm tra tác động của chủng tộc đến kết cục của PPV, phân loại bệnh lý phẫu thuật trong khi mổ gồm một mẫu lớn số mắt có chỉ định mổ riêng lẻ. Nhìn chung, PPV có thể là phương pháp điều trị hữu hiệu PDR, tuy nhiên tỷ lệ tái mổ cao. Nghiên cứu của chúng tôi nhấn mạnh việc xử lý bảo tồn sớm với PRP và chế ngự glucose lâu dài là các yếu tố có tiềm năng cải thiện thị lực sau mổ được tốt hơn.

Chữ viết tắt:

DR: Bệnh võng mạc tiểu đường.

PDR: Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh.

PPV: Cắt thể kính qua pars plana. PRP: Quang đông toàn võng mạc. RRD: Bong võng mạc có lỗ rách. TRD: Bong võng mạc do co kéo. VH: Xuất huyết thể kính

VMI: Mặt phân cách hoàng điểm- thể kính.

BS NGÔ VĂN PHƯỢNG  –  BS NG CƯỜNG NAM

Lược dịch