443- CNLS
PHẪU THUẬT KHÚC XẠ CHO BỆNH NHÂN TRUNG NIÊN
PHẦN 1: CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐỂ BỆNH NHÂN LỰA CHỌN
Tác giả: Bs Kendall E .Donalson, Bs Beeran Meghpara và
Bs Sumitra S. Khandelwal.
Bệnh nhân tuổi 40 và 50 muốn không đeo kính là điều khó khăn. Ban đầu, nói về các phương pháp mổ khúc xạ như LASIK, mổ thay THUỶ TINH THỂ có thể hữu ích cho nhiều bệnh nhân. Bs Kendall E. Donalson (Viện mắt Bascom Palmer) trong buổi thảo luận bàn tròn gồm 2 phần về mổ khúc xạ với Bs Beeran Meghpara (Viện mắt Will Philadelphia) và Bs Sumitra S. Khandelwal (Viện mắt Cullen Houston)
Phần 1: thảo luận về lựa chọn IOL cũng như các định hướng trong tương lai.
Hỏi:
Donalson: Tôi vừa khám cho một bệnh nhân 53 tuổi bị lão thị nhẹ, thị lực nhìn xa 20/40 , hiện tại đeo kính + 2.00 để nhìn gần. Bệnh nhân là lính cứu hỏa nên không thể đeo kính. Một vài người bạn của bệnh nhân đã mổ LASIK và bệnh nhân cũng muốn mổ vì nghĩ rằng mổ có thể cải thiện thị lực mà không phải đeo kính. Đồng nghiệp xử lý trường hợp này như thế nào?
Đáp:
Meghpara: Trường hợp này thường thấy vì LASIK không giải quyết được vấn đề khi đến tuổi lão thị và không muốn đeo kính. Điều quan trọng là phải biết độ khúc xạ trước mổ.
Không có phẫu thuật ở giác mạc nào có hiệu quả khi bệnh nhân bị viễn thị. Ở Hoa Kỳ, chúng tôi không mổ LASIK cho bệnh nhân lão thị. Nhưng với bệnh nhân cận thị thì khác, với độ cận nhẹ (- 2.00 D), có thể mổ để nhìn một mắt (đơn thị) ít độ hoặc mổ phối hợp.
Tôi giải thích cho bệnh nhân : Bệnh nhân sẽ mất tập trung, bệnh nhân có thể nhìn rõ một khoảng cách, nhưng vì thuỷ tinh thể không điều tiết nên bệnh nhân không thể tập trung để nhìn gần nếu mổ LASIK.
I. Thay thuỷ tinh thể
Hỏi:
Donalson: Đồng nghiệp giải thích với bệnh nhân như thế nào khi mổ khúc xạ thay thuỷ tinh thể ?
Đáp:
Khandelwal: Định kiến về mổ THUỶ TINH THỂ là một phẫu thuật xâm phạm hơn mổ giác mạc, đó là lý do tại sao nhiều bệnh nhân muốn mổ LASIK, nhưng tôi nói : bệnh sẽ thoái triển trong thời gian tới vì đục thuỷ tinh thể, và sẽ phải mổ khoảng 15 năm sau, dù gọi là mổ đục THUỶ TINH THỂ sớm hay thay THUỶ TINH THỂ để nhìn không cần kính.
Hỏi:
Donaldson: Tôi nhấn mạnh với bệnh nhân: mổ LASIK là mổ ở giác mạc cũng như PRK hay SMILE, rất thích hợp cho bệnh nhân dưới 40 tuổi, nhưng khi vào tuổi lão thị thì nên thay THUỶ TINH THỂ.
Hỏi:
Mổ LASIK nhìn một mắt (đơn thị) được không?
Đáp :
Khandelwal: Tôi có bệnh nhân ngoài 50 tuổi, đã và đang đeo kính tiếp xúc để nhìn một mắt. Họ thích nhìn như vậy, nhưng không muốn đeo kính nữa và hỏi muốn mổ LASIK để nhìn một mắt được không?
Với bệnh nhân cận thị thì không thành vấn đề, mổ LASIK để một mắt nhìn xa, nhưng nếu bệnh nhân viễn thị, thì phải thảo luận. Ví dụ bệnh nhân đeo kính
+1,50 một mắt để nhìn gần và muốn mổ. Điều này tùy thuộc từng bệnh nhân, nhưng ít thành công khi mổ ở bệnh nhân viễn thị.
Nếu một mắt nhìn tốt, tôi sẽ mổ, nhưng nói với bệnh nhân có thể bị thoái triển một thời gian sau. Nếu bệnh nhân hài lòng với nhìn một mắt, độ viễn có thể giảm xuống +1.25 hoặc +1.00, lúc đó bệnh nhân sẽ được mổ với phương pháp khác sau 5 đến 10 năm.
II- Bệnh nhân trẻ tuổi có nhạy cảm hơn với tác dụng phụ không?
Hỏi:
Donaldson: Mặc dù bệnh nhân đeo kính đa tiêu ở tuổi 40 đến 60, nhưng bệnh nhân có thể nhậy cảm với loạn quang thị và tác dụng phụ của loại kính này. Việc cân bằng giữa hạn chế và lợi ích của IOL đa tiêu có thể rất khó khăn. Đồng nghiệp sẽ nói với bệnh nhân như thế nào?
Đáp:
Meghpara: “ Nhạy cảm” là một từ rất hay. Mặc dù tác dụng phụ thấy ở mọi lứa tuổi, nhưng tác dụng phụ thuộc loại nhân khẩu học thấy nhạy cảm hơn vì họ đã quen với thị lực tốt không bị đục THUỶ TINH THỂ, vì vậy không dung nạp với những gì làm phiền hà đến thị lực như chứng loạn quang thị. Bệnh nhân hiểu rất rõ bản thân mình, nếu điều gì làm phiền họ thì đó không phải là điều tốt. Do đó, muốn có thị lực tốt mà không phải đeo kính thì đặt IOL đa tiêu. Nếu bệnh nhân còn lo lắng về chứng loạn quang thị, thì có thể dùng kính có tiêu điểm dài (EDOF) hoặc IOL điều chỉnh độ sáng (LAL) nhìn một mắt. Khandelwal: Tôi nói với bệnh nhân về những hạn chế của kính, thị lực của họ chưa tốt, nhất là bệnh nhân muốn nhìn gần J1, nhưng thị lực khoảng trung gian tốt (20/20) Một số bệnh nhân khác có thị lực kém hơn (20/25, 20/30) dễ chấp nhận chứng loạn quang thị vì có lợi khi thị lực nhìn xa và khoảng trung gian tốt.
III- Lựa chọn IOL:
Hỏi:
Donaldson: Bệnh nhân tuổi 40 đến 60, đồng nghiệp thích IOL đa tiêu hay EDOF. Điều đó có làm đồng nghiệp thay đổi về thực hành trong vài năm qua không?
Đáp:
Meghpara: Có. Ban đầu tôi dùng EDOF nhiều hơn vì ít gây tác dụng phụ như chứng loạn quang thị. Nhưng với các loại IOL đa tiêu mới, độ nhạy tương phản và chất lượng nhìn xa đã cải thiện, loạn quang thị (mặc dù không bằng 0) đang giảm dần. Sự khác biệt về tác dụng phụ giữa EDOF và IOL đa tiêu đang thu hẹp dần, nhưng thị lực nhìn gần của IOL đa tiêu tốt hơn rất nhiều. Bệnh nhân trẻ cần nhìn gần, nếu bị cận thị sẽ quen với nhìn gần hơn, đây là lý do tôi ưa IOL đa tiêu.
Khandelwal : Tôi đồng ý nếu bệnh nhân nhìn gần, nhưng nếu lo ngại về độ mất tương phản, chói sáng hoặc quầng sáng, tôi sẽ dùng IOL điều chỉnh độ sáng (LAL). Nếu họ không chịu được hiện tượng mất nét (defocus) thì không nên cho họ nhìn 2 mắt với IOL đa tiêu.
Nhiều bệnh nhân OK với khuyết điểm này của IOL đa tiêu, tôi nghĩ đấy là những bệnh nhân không nhìn rõ khoảng trung gian.
Họ muốn thị lực nhìn xa và khoảng trung gian rõ, nhìn gần khá tốt, nếu vậy họ phải nhìn lệch tiêu (defocus). Donaldson: Trong vài năm qua, tôi cũng đổi EDOF sang IOL đa tiêu và thấy bệnh nhân rất hài lòng vì giảm thiểu chứng loạn quang thị; Nhưng vì nhiễu xạ, loạn quang thị vẫn còn, bệnh nhân dung nạp được vì lợi ích vượt xa những hạn chế.
IV- Về tương lai:
Hỏi:
Donaldson: Trong tương lai, đồng nghiệp có điều gì giúp bệnh nhân có độ khúc xạ tốt hơn không? Có phát triển nào về IOL hoặc công nghệ nào mà đồng nghiệp thấy thú vị không ?
Đáp:
Meghpara: Tôi nghĩ điều chính là: IOL điều tiết được. Có một số đang được nghiên cứu, nhưng không biết cái nào sắp hoàn thành hay chỉ là trong mơ. Một điều khác tôi mong muốn là IOL dạng module, bởi vì hiện nay chúng tôi thay T3 sớm hơn ở bệnh nhân tuổi 40 hoặc 50. Nhưng điều gì sẽ xẩy ra 30 năm sau, nếu bệnh nhân bị AMD, glôcôm hoặc phù hoàng điểm do tiểu đường. Không dễ dàng khi tháo IOL đa tiêu đó ra và đặt một IOL khác.
Nếu có IOL dạng module để thay thế trong trường hợp này thì rất tốt.
Hỏi:
Donaldson: Điều tôi muốn là sự phân độ khúc xạ (refractive indexing) tức là sử dụng femto second laser để thay đổi độ IOL đa tiêu. Giả sử bệnh nhân đặt IOL đa tiêu bị AMD và độ tương phản của IOL không tốt. Ta có thể dùng tia laser để thay đổi IOL đa tiêu thành đơn tiêu hoặc thay đổi độ hội tụ của IOL. Tôi nghĩ công nghệ này khoảng 10 năm nữa có thể hoàn thành.
Đáp:
Khandelwal: Các Bs nhãn khoa ngoài Hoa Kỳ có lựa chọn khác, chẳng hạn như đặt kính chồng thêm (piggybacking) ở khe (sulcus) để bệnh nhân xem liệu có thể dung nạp được IOL đa tiêu không, nếu không thích có thể tháo ra. Kính chồng thêm thường không hoàn hảo và độ tương phản có thể bị giảm, nhưng nếu giải quyết được điều đó thì rất tốt.
Phân độ khúc xạ còn tốt hơn, bệnh nhân ngoài 50 tuổi thì thay THUỶ TINH THỂ, nhưng với bệnh nhân 40 tuổi thì nhỏ thuốc lão thị và thực sự không có giải pháp nào tốt hơn. Khi bệnh nhân 45 tuổi đến khám muốn mổ, tôi thường từ chối và nói họ quay lại sau vì chưa phải ứng viên lý tưởng để thay THUỶ TINH THỂ. Tôi muốn chọn một phương pháp có thể đảo
ngược để xem sự dung nạp của bệnh nhân với tình trạng mờ tối ban đêm. Điều này giúp tôi nghĩ thay THUỶ TINH THỂ sớm hơn. Vì vậy tôi rất muốn biết công nghệ mới nào có sẵn để chọn cho mọi lứa tuổi.
Donaldson: Một lãnh vực khác mà tôi thấy thú vị là thiết bị mô phỏng (simulator), giúp bệnh nhân kiểm tra thị lực của mình và hiểu được một số hạn chế của kỹ thuật. Họ có thể điều chỉnh sau mổ được hay không là vấn đề khác. Nhưng với thiết bị mô phỏng, bệnh nhân biết những gì ta sẽ mổ, giúp cả bệnh nhân và Bs phẫu thuật tự tin hơn vào công nghệ và kết quả.
BS NGÔ VĂN PHƯỢNG – BS NG CƯỜNG NAM
Lược dịch