Màng trước võng mạc (Epiretinal Membrane – ERM), còn được gọi là màng tăng sinh trước võng mạc hoặc “cellophane maculopathy”, là một rối loạn nhãn khoa đặc trưng bởi sự hình thành một lớp màng mỏng, trong suốt hoặc bán trong suốt trên bề mặt võng mạc, thường ở vùng hoàng điểm (macula).
Màng trước võng mạc là gì?
Màng trước võng mạc (Epiretinal Membrane – ERM), còn được gọi là màng tăng sinh trước võng mạc hoặc “cellophane maculopathy”, là một rối loạn nhãn khoa đặc trưng bởi sự hình thành một lớp màng mỏng, trong suốt hoặc bán trong suốt trên bề mặt võng mạc, thường ở vùng hoàng điểm (macula). Lớp màng này bao gồm các tế bào tăng sinh và mô liên kết ngoại bào, có thể gây co kéo cơ học lên võng mạc, dẫn đến biến dạng cấu trúc và suy giảm thị lực. ERM thường gặp ở người lớn tuổi, với tỷ lệ hiện mắc tăng theo tuổi, ước tính khoảng 7-11,8% ở nhóm trên 60 tuổi (Mitchell et al., 1997).
ERM được phân loại thành nguyên phát (idiopathic) hoặc thứ phát (secondary). ERM nguyên phát không rõ nguyên nhân cụ thể và liên quan đến quá trình lão hóa tự nhiên, trong khi ERM thứ phát xuất phát từ các bệnh lý nền như bong võng mạc, viêm màng bồ đào, chấn thương mắt, hoặc phẫu thuật nhãn khoa trước đó (ví dụ: phẫu thuật đục thủy tinh thể).
Xem thêm: Nổi bọng nước trong mắt
Cơ chế hình thành và bệnh sinh
Sự hình thành ERM bắt nguồn từ quá trình tăng sinh tế bào và lắng đọng chất nền ngoại bào trên bề mặt võng mạc. Cơ chế chính bao gồm:
Di cư và tăng sinh tế bào
Các tế bào chính tham gia bao gồm tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), tế bào thần kinh đệm (glial cells), và đôi khi là tế bào viêm. Ở ERM nguyên phát, sự di cư của tế bào thường liên quan đến thoái hóa dịch kính sau (posterior vitreous detachment – PVD). Khi dịch kính tách khỏi võng mạc, các vi tổn thương trên lớp giới hạn trong (internal limiting membrane – ILM) tạo điều kiện cho tế bào di cư lên bề mặt võng mạc (Foos, 1974).
Trong ERM thứ phát, các yếu tố như viêm, xuất huyết, hoặc tổn thương cơ học kích thích phản ứng tăng sinh mạnh hơn.
Lắng đọng chất nền ngoại bào
Các tế bào tăng sinh tiết ra collagen, fibronectin và các protein ngoại bào khác, hình thành một màng co kéo. Giai đoạn đầu, màng có thể mỏng và trong suốt (giai đoạn “cellophane”), nhưng khi tiến triển, nó trở nên dày hơn, đục hơn và co kéo mạnh hơn (giai đoạn “preretinal macular fibrosis”).
Co kéo cơ học
Sự co kéo của màng gây biến dạng cấu trúc võng mạc, đặc biệt ở hoàng điểm, dẫn đến phù hoàng điểm (macular edema), gấp nếp võng mạc, hoặc thậm chí bong võng mạc cục bộ. Điều này làm suy giảm chức năng thị giác, đặc biệt là thị lực trung tâm và khả năng phân biệt chi tiết.
Theo nghiên cứu của Gass (1997), ERM tiến triển qua các giai đoạn từ nhẹ (không triệu chứng) đến nặng (gây méo hình nghiêm trọng), phụ thuộc vào mức độ co kéo và tổn thương mô võng mạc.
Triệu chứng lâm sàng
ERM có thể không gây triệu chứng ở giai đoạn sớm, đặc biệt khi màng mỏng và không co kéo đáng kể. Tuy nhiên, khi bệnh tiến triển, bệnh nhân thường gặp các triệu chứng sau:
- Suy giảm thị lực: Thị lực trung tâm giảm dần, thường ở mức nhẹ đến trung bình (20/30 đến 20/70).
- Méo hình (metamorphopsia): Các đường thẳng bị uốn cong hoặc méo mó, do co kéo làm biến dạng lớp tế bào cảm quang ở hoàng điểm.
- Nhìn đôi đơn mắt (monocular diplopia): Hiếm gặp, nhưng có thể xảy ra khi màng gây gấp nếp võng mạc nghiêm trọng.
- Khó đọc hoặc nhận diện chi tiết: Ảnh hưởng đến các hoạt động đòi hỏi thị lực tinh tế.
Triệu chứng thường xuất hiện ở một mắt, nhưng khoảng 10-20% trường hợp có thể xảy ra ở cả hai mắt (bilateral ERM), đặc biệt ở ERM nguyên phát (Klein et al., 1994).
Chẩn đoán
Chẩn đoán ERM dựa trên khám lâm sàng và các phương pháp hình ảnh học hiện đại:
Khám đáy mắt
Qua soi đáy mắt, ERM xuất hiện như một lớp màng bóng loáng (cellophane-like sheen) ở vùng hoàng điểm. Ở giai đoạn nặng, có thể quan sát thấy gấp nếp võng mạc hoặc phù hoàng điểm.
Chụp cắt lớp võng mạc (OCT – Optical Coherence Tomography)
OCT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và đánh giá ERM. Hình ảnh OCT cho thấy màng tăng sinh trên bề mặt võng mạc, độ dày màng, mức độ co kéo, và các biến chứng như phù hoàng điểm dạng nang (cystoid macular edema) hoặc tách lớp võng mạc. Độ nhạy của OCT trong phát hiện ERM lên đến 95% (Wilkins et al., 1996).
Chụp mạch huỳnh quang (Fluorescein Angiography)
Dùng để đánh giá tổn thương mạch máu hoặc rò rỉ dịch liên quan đến ERM thứ phát, dù không phải phương pháp chính.
Đo thị trường (Visual Field Testing)
Có thể phát hiện điểm mù trung tâm (scotoma) trong trường hợp nặng.
Phân loại mức độ ERM thường dựa trên thang điểm từ 0 đến 4 (Gass classification), trong đó cấp 0 là không có co kéo, cấp 4 là co kéo gây bong hoàng điểm nghiêm trọng.
Điều trị
Phương pháp điều trị ERM phụ thuộc vào mức độ triệu chứng và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Theo dõi
Ở giai đoạn nhẹ, không triệu chứng hoặc thị lực vẫn tốt (>20/40), bệnh nhân chỉ cần được theo dõi định kỳ (6-12 tháng/lần) bằng OCT và đo thị lực. Nhiều trường hợp ERM ổn định và không tiến triển thêm.
Phẫu thuật cắt dịch kính (Vitrectomy)
Chỉ định phẫu thuật khi thị lực giảm dưới 20/60, méo hình nghiêm trọng, hoặc có biến chứng như phù hoàng điểm không đáp ứng điều trị nội khoa.
Quy trình
Cắt bỏ dịch kính (pars plana vitrectomy).
Bóc màng trước võng mạc bằng kẹp vi phẫu (microforceps).
Có thể bóc thêm lớp giới hạn trong (ILM peeling) để giảm nguy cơ tái phát.
Tỷ lệ thành công của phẫu thuật dao động từ 70-90%, với cải thiện thị lực trung bình 2-3 dòng trên bảng chữ cái (Snellen chart) (Wong et al., 2012). Tuy nhiên, khoảng 10-15% bệnh nhân không đạt cải thiện đáng kể do tổn thương võng mạc không hồi phục.
Điều trị nội khoa
Hiện chưa có thuốc đặc hiệu cho ERM. Trong trường hợp phù hoàng điểm kèm theo, corticosteroid hoặc thuốc chống VEGF (vascular endothelial growth factor) như ranibizumab có thể được xem xét, dù hiệu quả hạn chế.
Biến chứng và tiên lượng
Nếu không điều trị, ERM nặng có thể dẫn đến mất thị lực trung tâm không hồi phục, dù hiếm khi gây mù hoàn toàn do thị lực ngoại vi thường được bảo tồn. Các biến chứng lâu dài bao gồm phù hoàng điểm mãn tính, thoái hóa lớp tế bào cảm quang, hoặc trong trường hợp cực kỳ hiếm, bong võng mạc toàn phần do co kéo lan rộng.
Sau phẫu thuật cắt dịch kính (vitrectomy), tiên lượng thường khả quan, với khoảng 70-90% bệnh nhân cải thiện thị lực hoặc giảm méo hình (Wong et al., 2012). Tuy nhiên, kết quả phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh, mức độ tổn thương võng mạc trước phẫu thuật, và kỹ thuật thực hiện. Biến chứng phẫu thuật tiềm tàng bao gồm:
- Bong võng mạc: Xảy ra ở 1-2% trường hợp do áp lực cơ học trong quá trình bóc màng.
- Đục thủy tinh thể: Tỷ lệ 50-70% trong vòng 2 năm sau phẫu thuật, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi, do thay đổi áp suất nội nhãn và tổn thương oxy hóa lên thủy tinh thể.
- Tái phát ERM: Khoảng 5-10% trường hợp, thường do tế bào tăng sinh sót lại trên bề mặt võng mạc nếu không bóc triệt để lớp giới hạn trong (ILM).
Tiên lượng dài hạn tốt hơn ở ERM nguyên phát so với ERM thứ phát, vì các bệnh lý nền như viêm hoặc chấn thương có thể làm phức tạp quá trình hồi phục.
Nghiên cứu và tiến bộ gần đây
Nghiên cứu gần đây tập trung vào cải thiện chẩn đoán và điều trị ERM. Công nghệ OCT độ phân giải cao (high-resolution OCT) và OCT angiography đã nâng cao khả năng đánh giá cấu trúc vi mạch và mức độ co kéo của màng, giúp tối ưu hóa thời điểm can thiệp phẫu thuật. Một nghiên cứu của Duker et al. (2013) nhấn mạnh vai trò của OCT trong việc phân biệt ERM với các rối loạn hoàng điểm khác như lỗ hoàng điểm (macular hole) hoặc phù hoàng điểm do tiểu đường.
Về điều trị, các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn hơn, như sử dụng dụng cụ vi phẫu 25-gauge hoặc 27-gauge, đã giảm thời gian hồi phục và nguy cơ biến chứng. Ngoài ra, một số thử nghiệm đang khám phá liệu pháp sinh học, như sử dụng chất ức chế tăng sinh tế bào (anti-proliferative agents), để ngăn ngừa tái phát ERM sau phẫu thuật, dù chưa có kết quả lâm sàng rộng rãi.
Tầm quan trọng trong sức khỏe cộng đồng
ERM không chỉ là vấn đề cá nhân mà còn mang ý nghĩa sức khỏe cộng đồng, đặc biệt trong bối cảnh dân số già hóa. Sự gia tăng các bệnh lý liên quan đến lão hóa như thoái hóa dịch kính sau và ERM đặt ra thách thức cho hệ thống y tế, từ chi phí chẩn đoán đến điều trị phẫu thuật.
Theo ước tính của Fraser-Bell et al. (2010), chi phí trung bình cho một ca phẫu thuật vitrectomy điều trị ERM tại Mỹ dao động từ 3.000-5.000 USD, chưa kể chi phí theo dõi sau mổ. Tại Việt Nam, dù chi phí thấp hơn, việc tiếp cận công nghệ OCT và phẫu thuật hiện đại vẫn còn hạn chế ở một số khu vực.
Việc nâng cao nhận thức cộng đồng về ERM, khuyến khích kiểm tra mắt định kỳ ở người trên 50 tuổi, và đào tạo chuyên sâu cho nhãn khoa học là những bước cần thiết để giảm gánh nặng bệnh lý này.
Kết luận
Màng trước võng mạc là một rối loạn phổ biến nhưng phức tạp, với cơ chế bệnh sinh liên quan đến tăng sinh tế bào và co kéo cơ học trên võng mạc. Từ giai đoạn không triệu chứng đến ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực, ERM đòi hỏi chẩn đoán chính xác bằng OCT và can thiệp kịp thời khi cần thiết, thường qua phẫu thuật vitrectomy.
Dù tiên lượng thường khả quan, các biến chứng tiềm tàng và nguy cơ tái phát vẫn là thách thức. Với sự tiến bộ của công nghệ hình ảnh và kỹ thuật phẫu thuật, cùng nỗ lực nâng cao nhận thức cộng đồng, việc quản lý ERM đang ngày càng hiệu quả hơn, mang lại hy vọng cải thiện chất lượng cuộc sống cho hàng triệu bệnh nhân trên toàn cầu.
Tài liệu tham khảo
Duker, J. S., Kaiser, P. K., Binder, S., et al. (2013). “The International Vitreomacular Traction Study Group Classification of Vitreomacular Adhesion, Traction, and Macular Hole.” Ophthalmology, 120(12), 2611-2619. DOI: 10.1016/j.ophtha.2013.07.042.
- Nghiên cứu về ứng dụng OCT trong chẩn đoán các rối loạn võng mạc, bao gồm ERM.
Foos, R. Y. (1974). “Vitreoretinal Juncture—Simple Epiretinal Membranes.” Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 189(4), 231-250.
- Phân tích cơ chế hình thành ERM liên quan đến thoái hóa dịch kính.
Fraser-Bell, S., Ying-Lai, M., & Klein, R. (2010). “Prevalence and Associations of Epiretinal Membranes in Latinos: The Los Angeles Latino Eye Study.” Investigative Ophthalmology & Visual Science, 51(3), 1352-1358. DOI: 10.1167/iovs.09-4072.
- Nghiên cứu dịch tễ học về ERM và chi phí liên quan.
Gass, J. D. M. (1997). Stereoscopic Atlas of Macular Diseases: Diagnosis and Treatment (4th ed.). Mosby.
- Phân loại và mô tả lâm sàng các giai đoạn của ERM.
Klein, R., Klein, B. E., Wang, Q., & Moss, S. E. (1994). “The Epidemiology of Epiretinal Membranes.” Transactions of the American Ophthalmological Society, 92, 403-425.
- Dữ liệu về tỷ lệ mắc và yếu tố nguy cơ của ERM.
Mitchell, P., Smith, W., Chey, T., et al. (1997). “Prevalence and Associations of Epiretinal Membranes: The Blue Mountains Eye Study.” Ophthalmology, 104(6), 1033-1040. DOI: 10.1016/S0161-6420(97)30190-0.
- Nghiên cứu dịch tễ học về ERM ở người lớn tuổi.
Wilkins, J. R., Puliafito, C. A., Hee, M. R., et al. (1996). “Characterization of Epiretinal Membranes Using Optical Coherence Tomography.” Ophthalmology, 103(12), 2142-2151. DOI: 10.1016/S0161-6420(96)30377-1.
- Ứng dụng OCT trong đánh giá ERM.
Wong, J. G., Sachdev, N., Beaumont, P. E., et al. (2012). “Visual Outcomes Following Vitrectomy and Peeling of Epiretinal Membrane.” Clinical & Experimental Ophthalmology, 33(4), 373-378. DOI: 10.1111/j.1442-9071.2005.01045.x.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật vitrectomy cho ERM.
